Raccolta Buone Pratiche "Umanizzazione è Partecipazione" 2012

Raccolta Buone Pratiche "Umanizzazione è Partecipazione"

Informazioni
Nome del servizio:	Settore Fragilità ASL Vercelli

Indirizzo:	CORSO Mario Abbiate, 21
Regione:	PIEMONTE	Provincia:	VC
Comune:	Vercelli	CAP:	13100

Tipologia Azienda:	ASL
Tipologia Stuttura:	Distretti

Dettagli Progetto / Esperienza in Atto:

Titolo Progetto / Esperienza in Atto:	Il modello di presa in carico del Paziente Fragile nell’ASL Vercelli
Data Inizio:	01 Gen 2016	In corso d’opera?	Si	Data Conclusione Prevista	31 Dec 2019

Coinvolgimento di organizzazioni civiche e di tutela del diritto alla salute (specificare se si tratta di Cittadinanzattiva)?	Si
Tipologia di coinvolgimento e soggetti coinvolti :	Condivisione linee di indirizzo, partecipazione tavoli di lavoro, sostegno alle iniziative rivolte al paziente fragile

Area Trattata
Presa in carico

Categoria di appartenenza
Patologie croniche


Individuo coinvolto
Anziano, Bambino, Persona con disabilità, Persona con sofferenza mentale, Dipendenza, Persona affetta da patologia cronica, Adolescenti



Descrizione sintetica del progetto All'interno di questa sezione dovranno essere presenti le seguenti informazioni: criticità che si intendeva risolvere, descrizione dell'intervento realizzato, metodo utilizzato, strutture e risorse umane interne ed esterne coinvolte, innovazione/i apportata/e, schema del processo organizzativo sottostante la realizzazione del progetto ed eventuali normative di riferimento utilizzate per la predisposizione e/o l'attuazione del progetto.
Criticità L'invecchiamento generale della popolazione della nostra ASL, superiore alla media regionale e nazionale, e l'evidenza del progressivo aumento della aspettativa di vita anche in condizioni di disabilità grave, comportano un aumento della probabilità di vita in condizioni di non autosufficienza per pazienti accomunati da problemi di cronicità, disabilità e fragilità. Se a questo si aggiungono le spesso drammatiche situazioni sociali e la generale riduzione della rete familiare, si evince che un numero elevato dei residenti nell’ambito territoriale dell’ASL costituisce una massa critica di frequent user dei servizi aziendali. Essi presentano bisogni assistenziali complessi che spesso sfuggono ai rigidi canali di erogazione tradizionale manifestandosi in modo improvviso e talora improprio con frequenti accessi ai setting di emergenza, assorbendo una percentuale consistente delle risorse disponibili. Descrizione dell’intervento Il progetto è volto a quantificare e tipizzare, all'interno della vasta coorte della cronicità, la popolazione di “frequent users fragili” con un modello capace di stimare il grado di fragilità di un soggetto in progressivi livelli di gravità, costruendo un registro della fragilità sanitaria e sociale per meglio programmare l’attività dei servizi, implementare percorsi proattivi lungo vari setting di assistenza ed eventualmente riallocare le risorse disponibili. Metodo utilizzato MODELLO ORGANIZZATIVO. Sono stati utilizzati criteri che da un lato tenessero conto sia della prevalenza della popolazione anziana, che dell’area trasversale della disabilità e di categorie particolari della popolazione (neonati pretermine, adolescenti, pazienti psichiatrici, ecc.). Sono state così identificate quattro classi di fragilità al cui interno sono stati inclusi i pazienti con omogenei livelli di complessità e gravità che fanno riferimento alle esenzioni per patologia, all'invalidità, al consumo di farmaci, ai servizi loro erogati nei diversi setting (Assistenza Domiciliare Integrata, Protesica, accesso a strutture Semiresidenziali o Residenziali, ricoveri in acuzie, ecc.). Le classi identificate sono caratterizzate da livelli di fragilità crescente intesa come perdita o compromissione progressivamente crescente dell’autonomia e della qualità della vita, riflettendo contestualmente livelli crescenti di consumo di risorse (tabella 1). Il modello è stato applicato sperimentalmente ad un campione di 41 pazienti fragili individuati dai MMG/PLS nel gruppo dei loro pazienti per i quali è stato attivato un PAI (Piano di Assistenza Individuale) con programmazione annuale delle prestazioni necessarie. STRUTTURE E RISORSE UMANE COINVOLTE. Il progetto, di estensione aziendale, ha richiesto il coinvolgimento multiprofessionale di operatori afferenti all’area psichiatrica, delle Cure Primarie, internistica, ai Servizi Sociali, del Dipartimento di Prevenzione. Ai fini del reclutamento dei pazienti sono state implementate 11 sedi territoriali di Sportello Unico Socio Sanitario (SUSS) afferenti alle Case della salute che raccolgono ed indirizzano le segnalazioni dirette degli utenti e dei familiari o dei servizi coinvolti. Il SUSS, dopo aver stratificato il paziente per classe di rischio, attiva i percorsi per la gestione delle specifiche fragilità rilevate (es. attivazione delle strutture di Neurologia, Fisiatria, Ambulatorio Demenze, Assistenza protesica, assistenza domiciliare, ecc.). Nell’ambito dell’attivazione dei percorsi è previsto il coinvolgimento del MMG preventivamente informato. Egli garantisce il coordinamento delle attività territoriali avvalendosi degli specialisti necessari ed attiva il setting appropriato di assistenza (cure domiciliari, residenzialità, ecc.). Collabora inoltre alla gestione dell’eventuale PDTA di patologia.

Risultati attesi (max. 1000 caratteri)
1. Identificare e quantificare i Pazienti Fragili dell’ASL Vercelli attraverso determinanti di fragilità oggettive e associate a stadi di crescente complessità e bisogno di intensità assistenziale. 2. Implementare e facilitare l'accesso ai percorsi che li coinvolgono, in setting appropriati a loro dedicati. 3. Valutare l’adesione e la soddisfazione del campione di 41 pazienti fragili arruolati per la sperimentazione di un progetto di presa in carico integrato 4. Coinvolgere gli stakeholders, con particolare riguardo alle Associazioni attive sul territorio, nell’identificazione dei bisogni percepiti e nella collaborazione a progetti di sostegno degli utenti.
Risultati raggiunti (rispetto agli obiettivi previsti dal progetto) (max. 1000 caratteri)
1) Sono stati definiti criteri espliciti di inclusione per classe, ed i pazienti individuati a partire dai flussi informativi già disponibili dal 2014 (tabella 2). 2) I fragili sono diminuiti negli anni di osservazione. Per la classe a media fragilità si evidenzia una diminuzione dei ricoveri urgenti e degli accessi al DEA e un aumento delle attività assistenziali domiciliari. Il trend viene letto positivamente come incremento dell’efficacia degli interventi domiciliari.3) I questionari di customer satisfaction mostrano una generale soddisfazione per l’assistenza ricevuta (Fig.1).4) Le Associazioni di Volontariato sono state coinvolte condividendo le linee operative nell’ambito delle Conferenze di Partecipazione, in tavoli tecnici dedicati alla gestione di patologie specifiche (Tavolo Autismo, Tavolo Sclerosi Laterale Amiotrofica, Tavolo Alzheimer, Tavolo Parkinson) e con la condivisione di iniziative ludico-ricreative a sostegno dei pazienti fragili.

Valutazione dei risultati E' stato utilizzato un metodo per la misurazione dei risultati ottenuti?	No


Il progetto è stato realizzato come modello anche in altre realtà?	No


Durata Progetto / Esperienza in Atto (in mesi):	48	Costi complessivi del progetto:	175000

Note:

Informazioni

Nome del servizio:

Settore Fragilità ASL Vercelli

Indirizzo:

CORSO Mario Abbiate, 21

Regione:

PIEMONTE

Provincia:

Comune:

Vercelli

CAP:

13100

Tipologia
Azienda:

ASL

Tipologia
Stuttura:

Distretti

Dettagli
Progetto / Esperienza in Atto:

Titolo
Progetto / Esperienza in Atto:

Il modello di presa in carico del Paziente Fragile nell’ASL Vercelli

Data Inizio:

01 Gen 2016

In corso d’opera?

Data Conclusione Prevista

31 Dec 2019

Coinvolgimento di organizzazioni civiche e di tutela del diritto alla salute (specificare se si tratta di Cittadinanzattiva)?

Tipologia di coinvolgimento
e soggetti coinvolti :

Condivisione linee di indirizzo, partecipazione tavoli di lavoro, sostegno alle iniziative rivolte al paziente fragile

Area Trattata

Presa in carico

Categoria di appartenenza

Patologie croniche

Individuo coinvolto

Anziano, Bambino, Persona con disabilità, Persona con sofferenza mentale, Dipendenza, Persona affetta da patologia cronica, Adolescenti

Descrizione sintetica del progetto

All'interno di questa sezione dovranno essere presenti le seguenti informazioni: criticità che si intendeva risolvere, descrizione dell'intervento realizzato, metodo utilizzato, strutture e risorse umane interne ed esterne coinvolte, innovazione/i apportata/e, schema del processo organizzativo sottostante la realizzazione del progetto ed eventuali normative di riferimento utilizzate per la predisposizione e/o l'attuazione del progetto.

Criticità L'invecchiamento generale della popolazione della nostra ASL, superiore alla media regionale e nazionale, e l'evidenza del progressivo aumento della aspettativa di vita anche in condizioni di disabilità grave, comportano un aumento della probabilità di vita in condizioni di non autosufficienza per pazienti accomunati da problemi di cronicità, disabilità e fragilità. Se a questo si aggiungono le spesso drammatiche situazioni sociali e la generale riduzione della rete familiare, si evince che un numero elevato dei residenti nell’ambito territoriale dell’ASL costituisce una massa critica di frequent user dei servizi aziendali. Essi presentano bisogni assistenziali complessi che spesso sfuggono ai rigidi canali di erogazione tradizionale manifestandosi in modo improvviso e talora improprio con frequenti accessi ai setting di emergenza, assorbendo una percentuale consistente delle risorse disponibili. Descrizione dell’intervento Il progetto è volto a quantificare e tipizzare, all'interno della vasta coorte della cronicità, la popolazione di “frequent users fragili” con un modello capace di stimare il grado di fragilità di un soggetto in progressivi livelli di gravità, costruendo un registro della fragilità sanitaria e sociale per meglio programmare l’attività dei servizi, implementare percorsi proattivi lungo vari setting di assistenza ed eventualmente riallocare le risorse disponibili. Metodo utilizzato MODELLO ORGANIZZATIVO. Sono stati utilizzati criteri che da un lato tenessero conto sia della prevalenza della popolazione anziana, che dell’area trasversale della disabilità e di categorie particolari della popolazione (neonati pretermine, adolescenti, pazienti psichiatrici, ecc.). Sono state così identificate quattro classi di fragilità al cui interno sono stati inclusi i pazienti con omogenei livelli di complessità e gravità che fanno riferimento alle esenzioni per patologia, all'invalidità, al consumo di farmaci, ai servizi loro erogati nei diversi setting (Assistenza Domiciliare Integrata, Protesica, accesso a strutture Semiresidenziali o Residenziali, ricoveri in acuzie, ecc.). Le classi identificate sono caratterizzate da livelli di fragilità crescente intesa come perdita o compromissione progressivamente crescente dell’autonomia e della qualità della vita, riflettendo contestualmente livelli crescenti di consumo di risorse (tabella 1). Il modello è stato applicato sperimentalmente ad un campione di 41 pazienti fragili individuati dai MMG/PLS nel gruppo dei loro pazienti per i quali è stato attivato un PAI (Piano di Assistenza Individuale) con programmazione annuale delle prestazioni necessarie. STRUTTURE E RISORSE UMANE COINVOLTE. Il progetto, di estensione aziendale, ha richiesto il coinvolgimento multiprofessionale di operatori afferenti all’area psichiatrica, delle Cure Primarie, internistica, ai Servizi Sociali, del Dipartimento di Prevenzione. Ai fini del reclutamento dei pazienti sono state implementate 11 sedi territoriali di Sportello Unico Socio Sanitario (SUSS) afferenti alle Case della salute che raccolgono ed indirizzano le segnalazioni dirette degli utenti e dei familiari o dei servizi coinvolti. Il SUSS, dopo aver stratificato il paziente per classe di rischio, attiva i percorsi per la gestione delle specifiche fragilità rilevate (es. attivazione delle strutture di Neurologia, Fisiatria, Ambulatorio Demenze, Assistenza protesica, assistenza domiciliare, ecc.). Nell’ambito dell’attivazione dei percorsi è previsto il coinvolgimento del MMG preventivamente informato. Egli garantisce il coordinamento delle attività territoriali avvalendosi degli specialisti necessari ed attiva il setting appropriato di assistenza (cure domiciliari, residenzialità, ecc.). Collabora inoltre alla gestione dell’eventuale PDTA di patologia.

Risultati attesi (max. 1000 caratteri)

1. Identificare e quantificare i Pazienti Fragili dell’ASL Vercelli attraverso determinanti di fragilità oggettive e associate a stadi di crescente complessità e bisogno di intensità assistenziale. 2. Implementare e facilitare l'accesso ai percorsi che li coinvolgono, in setting appropriati a loro dedicati. 3. Valutare l’adesione e la soddisfazione del campione di 41 pazienti fragili arruolati per la sperimentazione di un progetto di presa in carico integrato 4. Coinvolgere gli stakeholders, con particolare riguardo alle Associazioni attive sul territorio, nell’identificazione dei bisogni percepiti e nella collaborazione a progetti di sostegno degli utenti.

Risultati raggiunti (rispetto agli obiettivi previsti dal progetto) (max. 1000 caratteri)

1) Sono stati definiti criteri espliciti di inclusione per classe, ed i pazienti individuati a partire dai flussi informativi già disponibili dal 2014 (tabella 2). 2) I fragili sono diminuiti negli anni di osservazione. Per la classe a media fragilità si evidenzia una diminuzione dei ricoveri urgenti e degli accessi al DEA e un aumento delle attività assistenziali domiciliari. Il trend viene letto positivamente come incremento dell’efficacia degli interventi domiciliari.3) I questionari di customer satisfaction mostrano una generale soddisfazione per l’assistenza ricevuta (Fig.1).4) Le Associazioni di Volontariato sono state coinvolte condividendo le linee operative nell’ambito delle Conferenze di Partecipazione, in tavoli tecnici dedicati alla gestione di patologie specifiche (Tavolo Autismo, Tavolo Sclerosi Laterale Amiotrofica, Tavolo Alzheimer, Tavolo Parkinson) e con la condivisione di iniziative ludico-ricreative a sostegno dei pazienti fragili.

Valutazione dei risultati
E' stato utilizzato un metodo per la misurazione dei risultati ottenuti?

Il progetto è stato realizzato come modello anche in altre realtà?

Durata Progetto / Esperienza in Atto (in mesi):

Costi complessivi del progetto:

175000

Note: