Raccolta Buone Pratiche "Umanizzazione è Partecipazione" 2012

Raccolta Buone Pratiche "Umanizzazione è Partecipazione"

Informazioni
Nome del servizio:	Direzione Generale - Direzione delle professioni sanitarie

Indirizzo:	VIA Venezia, 6
Regione:	PIEMONTE	Provincia:	AL
Comune:	ALESSANDRIA	CAP:	15121

Tipologia Azienda:	ASL
Tipologia Stuttura:	Altro	Direzione Generale - Direzione delle professioni sanitarie

Dettagli Progetto / Esperienza in Atto:

Titolo Progetto / Esperienza in Atto:	Infermiere di Famiglia e di Comunità
Data Inizio:	12 Apr 2013	In corso d’opera?	Si	Data Conclusione Prevista

Coinvolgimento di organizzazioni civiche e di tutela del diritto alla salute (specificare se si tratta di Cittadinanzattiva)?	No
Tipologia di coinvolgimento e soggetti coinvolti :

Area Trattata
Comfort e processi organizzativi, Presa in carico, Relazione

Categoria di appartenenza
Accesso ai servizi / trasparenza, Assistenza domiciliare, Assistenza protesica ed integrativa, Comportamenti, Dimissioni, Fumo da Tabacco, Medicina del territorio, Patologie croniche, Prevenzione – stili di vita salutari


Individuo coinvolto
Anziano



Descrizione sintetica del progetto All'interno di questa sezione dovranno essere presenti le seguenti informazioni: criticità che si intendeva risolvere, descrizione dell'intervento realizzato, metodo utilizzato, strutture e risorse umane interne ed esterne coinvolte, innovazione/i apportata/e, schema del processo organizzativo sottostante la realizzazione del progetto ed eventuali normative di riferimento utilizzate per la predisposizione e/o l'attuazione del progetto.
L’evoluzione demografica ha determinato un grande cambiamento dei bisogni della popolazione. L’aumento delle persone affette da una o più condizioni croniche necessità di una assistenza sempre più da erogare in ambulatorio e a domicilio. WHO ha dal 1999 definito una nuova figura professionale l’“Infermiere di Famiglia” la cui collocazione è prevista nell'ambito della medicina territoriale. L’ASL AL ha avviato dal 2013 un percorso di integrazione e potenziamento delle Cure Domiciliari capace di farsi carico del paziente prima che la sua condizione evolva in un aggravamento. Il ruolo dell’infermiere di famiglia è di mettere in azione un sistema orientato al mantenimento dello stato di salute o alla prevenzione di riacutizzazioni di patologie croniche. Lo scopo è mirare alla salute coniugando il sapere tecnico a quello relazionale, le conoscenze cliniche a quelle del tessuto sociale-teritoriale, in modo da rendere i cittadini autonomi nella gestione della propria condizione di salute. Una maggiore informazione e uno strutturato supporto educativo rafforza l’autonomia e la capacità di gestire la propria condizione. I MMG e l’infermiere di famiglia e di comunità (IFeC) condividendo i percorsi diagnostico terapeutici e assistenziali riferiti alle principali patologie croniche, quali Scompenso Cardiaco e Broncopneumopatia cronico ostruttiva, hanno modificato il processo assistenziale indirizzato a raggiungere come obiettivo la presa in carico dell’assistito. L’IFeC si è configurato come “Case Manager”, efficiente nel promuovere la salute degli individui e delle famiglie , identificando e valutando lo stato di salute e i bisogni della persona nel proprio contesto di vita, coordinando e gestendo l’assistenza in ambito domiciliare, compresa quella delegata ad altro personale. L’IFeC agisce da tramite tra la famiglia e il medico di medicina generale, sostituendosi a quest’ultimo quando i bisogni identificati sono di carattere prevalentemente assistenziale. Assumere questo ruolo, con responsabilità decisionale, significa attuare il passaggio dal modello prestazionale a quello relazionale. Nel 2018 è previsto un invio strutturato dei pazienti fumatori in carico agli IFeC ai due centri aziendali di trattamento del tabagismo. La modalità di inserimento dei pazienti prevede: a) una diagnosi e valutazione della dipendenza; b) la somministrazione del Test di Fagerstromm e del Test Q-Mate; c) l’Analisi del CO espirato; d) la proposta terapeutica. Il trattamento proposto, Individuale o di Gruppo, prevede: a) la terapia farmacologica della dipendenza; b) la terapia psicologica con approccio comportamentale e Mindfulness, Per la realizzazione del progetto è stato necessario individuare vari step: individuazione del team multi professionale (MMG + IFeC), formazione dei professionisti, definizione dei percorsi da attuare , individuazione dei pazienti da prendere in carico, attività di comunicazione e informazione, definizione di strumenti di partecipazione. L’IFeC gestisce una lista di prenotazione/scadenziario degli assistiti che accedono all'ambulatorio per essere trattati oppure visitati presso il proprio domicilio. Le principali attività consistono nel : organizzare counseling infermieristici individuali o di gruppo, educando i pazienti alla autocura attraverso una maggiore conoscenza della propria malattia; elaborare strategie di assistenza complesse, programmando nel tempo le prestazioni necessarie; garantire il passaggio di informazioni; identificare le aree di prevenzione, attraverso l’adozione e la promozione di corretti stili di vita. La sperimentazione di questa nuova modalità di erogazione assistenziale è stata effettuata dagli IFeC in collaborazione con i MMG, che hanno dato la propria disponibilità, e con i Direttori di Distretto. Da parte di queste figure sono stati definiti gli interventi necessari per il raggiungimento degli obiettivi applicando i protocolli operativi condivisi a livello aziendale e coerenti con le linee di indirizzo regionali. L’attività viene svolta in piena collaborazione con i MMG e i servizi distrettuali condividendo le modalità di selezione dei pazienti e i percorsi assistenziali da seguire. La Regione Piemonte con delibera del giugno 2017 ha riconosciuto la valenza strategica dell’IFeC per potenziare l’offerta dei servizi territoriali e domiciliari. Dal 2005 la regione Piemonte ha attivato un master ad hoc presso l’Università di Torino e nel 2012 presso l’Università di Novara.

Risultati attesi (max. 1000 caratteri)
I risultati attesi riguardano essenzialmente da un lato la riduzione del ricorso al ricovero per gestire la cronicità dall'altro al miglioramento della aderenza agli standard di cura e degli stili di vita attraverso un intervento volto al rafforzamento dell’empowerment del paziente anche attraverso la relazione con i familiari. Per quanto riguarda la disassuefazione al fumo (inizio nel 2018 del percorso che prevede l'invio ai due Centri Antifumo) si prevedr di misurare i seguenti risultati: a) percentuale di ritenzione: in trattamento dei casi presi in carico, ovvero il n° di pazienti che hanno completato il percorso individuale o di gruppo previsto; b) percentuale di pazienti che hanno intrapreso il percorso e hanno raggiunto la cessazione o la riduzione dal fumo di tabacco; c) percentuale di pazienti che al follow-up a 9 -12 mesi sono ancora astinenti.
Risultati raggiunti (rispetto agli obiettivi previsti dal progetto) (max. 1000 caratteri)
A dicembre 2017 gli IFeC erano in tutto 6. Il totale dei pazienti in carico pari a 600: 49% diabete, 33% scompenso cardiaco e 18% BPCO. Il 72% è seguito a domicilio, il 28% in ambulatorio. Nel 2017 i pazienti seguiti da IFeC hanno eseguito 109 accessi in PS, di questi il 24% per una delle tre patologie in oggetto. I ricoveri sono risultati (nel 2017) 250, di questi il 29% per scompenso. L’azione dell’IFeC mostra un rafforzamento della presa in carico dei pazienti fragili con patologie croniche, nell'ambito territoriale considerato. Il ruolo dell’IFeC è centrale per migliorare l’empowerment nei pazienti con cronicità. L’attivazione di audit multiprofessionali e multidisciplinari per la condivisione del percorso di continuità delle cure risulta un fattore di efficacia verso una gestione integrata e de-ospedalizzata dei pazienti fragili. Relativamente ai Centri Antifumo la percentuale dei pazienti che hanno aderito al programma si è mantenuta pari all'85% nella prima fase di intervento.

Valutazione dei risultati E' stato utilizzato un metodo per la misurazione dei risultati ottenuti?	Si


Il progetto è stato realizzato come modello anche in altre realtà?	Si
L’IFeC è attivo anche in altre aziende piemontesi quali ASLCN1, ASLVCO, ASLNO, ASLAT e ASLTO3.

Durata Progetto / Esperienza in Atto (in mesi):	58	Costi complessivi del progetto:	140000

Note:	Il progetto è sempre stato condotto come parte delle attività istituzionali erogate dalla Struttura Complessa “Direzione delle professioni sanitarie”, il costo riportato corrisponde alla retribuzione lorda di 6 IFeC. Anche la disassuefazione al fumo rientra nell'attività istituzionale delle strutture organizzative coinvolte (Distretti e Dipartimento delle Dipendenze)

Informazioni

Nome del servizio:

Direzione Generale - Direzione delle professioni sanitarie

Indirizzo:

VIA Venezia, 6

Regione:

PIEMONTE

Provincia:

Comune:

ALESSANDRIA

CAP:

15121

Tipologia
Azienda:

ASL

Tipologia
Stuttura:

Altro

Direzione Generale - Direzione delle professioni sanitarie

Dettagli
Progetto / Esperienza in Atto:

Titolo
Progetto / Esperienza in Atto:

Infermiere di Famiglia e di Comunità

Data Inizio:

12 Apr 2013

In corso d’opera?

Data Conclusione Prevista

Coinvolgimento di organizzazioni civiche e di tutela del diritto alla salute (specificare se si tratta di Cittadinanzattiva)?

Tipologia di coinvolgimento
e soggetti coinvolti :

Area Trattata

Comfort e processi organizzativi, Presa in carico, Relazione

Categoria di appartenenza

Accesso ai servizi / trasparenza, Assistenza domiciliare, Assistenza protesica ed integrativa, Comportamenti, Dimissioni, Fumo da Tabacco, Medicina del territorio, Patologie croniche, Prevenzione – stili di vita salutari

Individuo coinvolto

Anziano

Descrizione sintetica del progetto

All'interno di questa sezione dovranno essere presenti le seguenti informazioni: criticità che si intendeva risolvere, descrizione dell'intervento realizzato, metodo utilizzato, strutture e risorse umane interne ed esterne coinvolte, innovazione/i apportata/e, schema del processo organizzativo sottostante la realizzazione del progetto ed eventuali normative di riferimento utilizzate per la predisposizione e/o l'attuazione del progetto.

L’evoluzione demografica ha determinato un grande cambiamento dei bisogni della popolazione. L’aumento delle persone affette da una o più condizioni croniche necessità di una assistenza sempre più da erogare in ambulatorio e a domicilio. WHO ha dal 1999 definito una nuova figura professionale l’“Infermiere di Famiglia” la cui collocazione è prevista nell'ambito della medicina territoriale. L’ASL AL ha avviato dal 2013 un percorso di integrazione e potenziamento delle Cure Domiciliari capace di farsi carico del paziente prima che la sua condizione evolva in un aggravamento. Il ruolo dell’infermiere di famiglia è di mettere in azione un sistema orientato al mantenimento dello stato di salute o alla prevenzione di riacutizzazioni di patologie croniche. Lo scopo è mirare alla salute coniugando il sapere tecnico a quello relazionale, le conoscenze cliniche a quelle del tessuto sociale-teritoriale, in modo da rendere i cittadini autonomi nella gestione della propria condizione di salute. Una maggiore informazione e uno strutturato supporto educativo rafforza l’autonomia e la capacità di gestire la propria condizione. I MMG e l’infermiere di famiglia e di comunità (IFeC) condividendo i percorsi diagnostico terapeutici e assistenziali riferiti alle principali patologie croniche, quali Scompenso Cardiaco e Broncopneumopatia cronico ostruttiva, hanno modificato il processo assistenziale indirizzato a raggiungere come obiettivo la presa in carico dell’assistito. L’IFeC si è configurato come “Case Manager”, efficiente nel promuovere la salute degli individui e delle famiglie , identificando e valutando lo stato di salute e i bisogni della persona nel proprio contesto di vita, coordinando e gestendo l’assistenza in ambito domiciliare, compresa quella delegata ad altro personale. L’IFeC agisce da tramite tra la famiglia e il medico di medicina generale, sostituendosi a quest’ultimo quando i bisogni identificati sono di carattere prevalentemente assistenziale. Assumere questo ruolo, con responsabilità decisionale, significa attuare il passaggio dal modello prestazionale a quello relazionale. Nel 2018 è previsto un invio strutturato dei pazienti fumatori in carico agli IFeC ai due centri aziendali di trattamento del tabagismo. La modalità di inserimento dei pazienti prevede: a) una diagnosi e valutazione della dipendenza; b) la somministrazione del Test di Fagerstromm e del Test Q-Mate; c) l’Analisi del CO espirato; d) la proposta terapeutica. Il trattamento proposto, Individuale o di Gruppo, prevede: a) la terapia farmacologica della dipendenza; b) la terapia psicologica con approccio comportamentale e Mindfulness, Per la realizzazione del progetto è stato necessario individuare vari step: individuazione del team multi professionale (MMG + IFeC), formazione dei professionisti, definizione dei percorsi da attuare , individuazione dei pazienti da prendere in carico, attività di comunicazione e informazione, definizione di strumenti di partecipazione. L’IFeC gestisce una lista di prenotazione/scadenziario degli assistiti che accedono all'ambulatorio per essere trattati oppure visitati presso il proprio domicilio. Le principali attività consistono nel : organizzare counseling infermieristici individuali o di gruppo, educando i pazienti alla autocura attraverso una maggiore conoscenza della propria malattia; elaborare strategie di assistenza complesse, programmando nel tempo le prestazioni necessarie; garantire il passaggio di informazioni; identificare le aree di prevenzione, attraverso l’adozione e la promozione di corretti stili di vita. La sperimentazione di questa nuova modalità di erogazione assistenziale è stata effettuata dagli IFeC in collaborazione con i MMG, che hanno dato la propria disponibilità, e con i Direttori di Distretto. Da parte di queste figure sono stati definiti gli interventi necessari per il raggiungimento degli obiettivi applicando i protocolli operativi condivisi a livello aziendale e coerenti con le linee di indirizzo regionali. L’attività viene svolta in piena collaborazione con i MMG e i servizi distrettuali condividendo le modalità di selezione dei pazienti e i percorsi assistenziali da seguire. La Regione Piemonte con delibera del giugno 2017 ha riconosciuto la valenza strategica dell’IFeC per potenziare l’offerta dei servizi territoriali e domiciliari. Dal 2005 la regione Piemonte ha attivato un master ad hoc presso l’Università di Torino e nel 2012 presso l’Università di Novara.

Risultati attesi (max. 1000 caratteri)

I risultati attesi riguardano essenzialmente da un lato la riduzione del ricorso al ricovero per gestire la cronicità dall'altro al miglioramento della aderenza agli standard di cura e degli stili di vita attraverso un intervento volto al rafforzamento dell’empowerment del paziente anche attraverso la relazione con i familiari. Per quanto riguarda la disassuefazione al fumo (inizio nel 2018 del percorso che prevede l'invio ai due Centri Antifumo) si prevedr di misurare i seguenti risultati: a) percentuale di ritenzione: in trattamento dei casi presi in carico, ovvero il n° di pazienti che hanno completato il percorso individuale o di gruppo previsto; b) percentuale di pazienti che hanno intrapreso il percorso e hanno raggiunto la cessazione o la riduzione dal fumo di tabacco; c) percentuale di pazienti che al follow-up a 9 -12 mesi sono ancora astinenti.

Risultati raggiunti (rispetto agli obiettivi previsti dal progetto) (max. 1000 caratteri)

A dicembre 2017 gli IFeC erano in tutto 6. Il totale dei pazienti in carico pari a 600: 49% diabete, 33% scompenso cardiaco e 18% BPCO. Il 72% è seguito a domicilio, il 28% in ambulatorio. Nel 2017 i pazienti seguiti da IFeC hanno eseguito 109 accessi in PS, di questi il 24% per una delle tre patologie in oggetto. I ricoveri sono risultati (nel 2017) 250, di questi il 29% per scompenso. L’azione dell’IFeC mostra un rafforzamento della presa in carico dei pazienti fragili con patologie croniche, nell'ambito territoriale considerato. Il ruolo dell’IFeC è centrale per migliorare l’empowerment nei pazienti con cronicità. L’attivazione di audit multiprofessionali e multidisciplinari per la condivisione del percorso di continuità delle cure risulta un fattore di efficacia verso una gestione integrata e de-ospedalizzata dei pazienti fragili. Relativamente ai Centri Antifumo la percentuale dei pazienti che hanno aderito al programma si è mantenuta pari all'85% nella prima fase di intervento.

Valutazione dei risultati
E' stato utilizzato un metodo per la misurazione dei risultati ottenuti?

Il progetto è stato realizzato come modello anche in altre realtà?

L’IFeC è attivo anche in altre aziende piemontesi quali ASLCN1, ASLVCO, ASLNO, ASLAT e ASLTO3.

Durata Progetto / Esperienza in Atto (in mesi):

Costi complessivi del progetto:

140000

Note:

Il progetto è sempre stato condotto come parte delle attività istituzionali erogate dalla Struttura Complessa “Direzione delle professioni sanitarie”, il costo riportato corrisponde alla retribuzione lorda di 6 IFeC. Anche la disassuefazione al fumo rientra nell'attività istituzionale delle strutture organizzative coinvolte (Distretti e Dipartimento delle Dipendenze)