Protesi Pip
Informazioni Contatti
Nome:
Cognome:
Sesso:
M -
F
Età:
Città:
Cellulare:
Email:
Telefono Fisso:
Fax:
Informazioni Relative All’intervento Di Innesto Protesi
Data dell’intervento:
Città dell’intervento:
Intervento effettuato presso struttura privata?
Si
-
No
Intervento effettuato presso struttura pubblica/privata convenzionata?
Si
-
No
In possesso della cartella clinica dell’intervento?
Si
-
No
Informazioni Relative Alla/E Protesi
La cartella clinica riporta le informazioni sulla/e protesi?
Si
-
No
Ditta produttrice della/e protesi:
Anno di produzione della/e protesi:
Modello della/e protesi:
Materiale della/e protesi:
Informazioni Sul Decorso Dell’intervento E Sui Controlli Effettuati
Tipologia degli esami di controllo eseguiti dopo l’intervento (es.: ecografia, mammografia, TAC):
Frequenza degli esami di controllo (es.: semestrale, annuale, biennale):
Sintomi manifestatisi a seguito dell’istallazione della/e protesi:
Informazioni Relative All'intervento Di Rimozione Della/E Protesi
Data dell’intervento di rimozione della/e protesi:
Città dell’intervento di rimozione della/e protesi:
Intervento effettuato presso struttura privata?
Si
-
No
Intervento effettuato presso struttura pubblica/privata convenzionata?
Si
-
No
In possesso della cartella clinica dell’intervento?
Si
-
No
Note
Promemoria, Note o Precisazioni:
I dati personali da Lei forniti sono trattati in forma elettronica e con l’ausilio di sistemi informatici connessi all’invio del rapporto da Lei richiesto ed a quello delle ulteriori comunicazioni che Le saranno inviate per posta o e-mail e newsletter per renderla edotta ed aggiornarla costantemente sulle attività, iniziative e finalità dei Cittadinanzattiva Onlus e dei servizi PIT anche in ordine alla sua eventuale possibilità di partecipare e contribuire. Il trattamento dei Suoi dati personali è informato al principio di necessità e proporzionalità secondo le normative vigenti in materia ed alle misure di sicurezza idonee programmate e determinate dal titolare del trattamento. Il rilascio dei suoi dati è facoltativo, tuttavia, l’eventuale rifiuto di fornire i dati personali impedisce l’espletamento del servizio nel rispetto delle prescrizioni normative. I dati personali potranno essere comunicati ai nostri incaricati ed operatori, interni od esterni, presso la sede nazionale o quelle locali presenti nel territorio italiano che, a vario livello, possono essere coinvolti nelle attività dell’associazione. I Suoi dati non verranno comunicati a terzi, fatta eccezione per i soggetti e le finalità sopraindicate. Titolare del trattamento dei dati personali è Cittadinanzattiva Onlus nazionale, Via Flaminia n. 53 00196 Roma. Lei può in ogni momento accedere ai suoi dati, ottenere di non ricevere più il servizio o comunicazioni ad esso connesse, opporsi al trattamento dei dati o chiedere di aggiornarli, modificarli o cancellarli, facendone richiesta scritta all’indirizzo sopra indicato. Cliccando il pulsante invia, Lei dichiara di aver letto questo testo e di dare il consenso al trattamento dei suoi dati personali in base all'informativa che precede.